Brustamputation - Behandlung von Schmerzen nach Brustamputation

BRUSTAMPUTATION
Schmerz / Schmerzen nach Brustamputation
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Eine Brustamputation (Ablat io ma mmae) wird meist wegen eines Mammakarzinoms (Brus tkrebs) durchgeführt.

Nach einer Brustamputation kann es zu einem sog. Postmastektom iesyndrom (= Krankheitszeichen nach einer Brustamputation) kommen, gekennzeichnet durch Narbenschmerzen. Dabei handelt es sich um einen sog. Nozizeptorschmerz (Nozizeptorenschmerz).
Hierunter versteht man die Aufnahme einer körperlichen Störung oder Schädigung mit Hilfe eines Rezeptors und Weiterleitung als Schmerz reiz über das Nervensystem zum Gehirn. Ein Rezeptor ist eine Art „Empfangseinrichtung“ einer Zelle oder eines Organs bzw. Systems. Sie wird je nach der Art des zu registrierenden Reizes als z.B. Chemo-, Thermo-, Baro- (= den Blutdruck betreffender), akustischer oder taktiler (= den Tastsinn betreffender) Schmerz rezeptor bezeichnet.

In 30-50% der Fälle werden nach einer Brustamputation im Rahmen eines Postmastektomiesyndroms auch Phantomphänomene verspürt (Strömbeck et Rosato 1987).

Nach einer Brustamputation kann es (relativ selten) auch zu einem Phantomschmerz kommen. Dabei werden Schmerzen in die nicht mehr vorhandene Brus t projiziert bzw. dort empfunden. Das Risiko, daß sich nach einer Brustamputation ein Phantomschmerz einstellt, ist ungleich größer, wenn bereits vor der Brustamputation im abgetrennten Bereich starke Schmerzen, chronische En tzündungen oder Gefäßerkrankungen bestanden.
Beim Phantomschmerz handelt es sich um einen sog. neuropathischen Schmerz (Nervenschmerz). Bei dieser Schmerz art ist im Gegensatz zu o.g. Nozizeptorschmerzen das schmerzleitende System selbst gestört oder geschädigt, es liegt sozusagen ein „Nerveneigenschmerz“ vor.

Relativ häufig treten starke Armschmerzen nach einer Brustamputation in Form der radikalen Mastek tomie (= operative Entfernung der weiblichen Brus t mit Ausräumung der Achselhöhle) auf, bedingt durch Plexuskompression (= Einengung des Armnervengeflechts) infolge einer Lymphabflußstörung. Der Ar m ist dabei unübersehbar stark ödematös (= wie bei einer krankhaften Flüssigkeitsansammlung) aufgequollen.
Zur Förderung des Lymphabflusses wird der Arm mittels einer Handschlinge an einem Gestell (Bettgalgen, Infusionsständer) mehrere Tage permanent über die Horizontale angehoben. Zur Unterstützung der abschwellenden Maßnahmen dient die Gabe eines milden Diuretikums (= harntreibendes Mittel) sowie regelmäßige manuelle Lymphdrainage.
Zusätzlich können interskalenäre (= im seitlichen Halsbereich) Blockaden des Plexus brachialis durchgeführt werden.
Nach Teilabschwellung gelingt dann häufig die Implantation eines axillären Plexuskatheters zur kontinuierlichen Blockade (Betäubung) des Plexus brachialis (= Armnervengeflecht), der für weitere 10-14 Tage regelmäßig mehrmals täglich mit 10-15 ml Bupivacain bedient wird.
Mit den genannten Therapiemaßnahmen kann in fast allen Fällen eine zufriedenstellende Schmerzsituation herbeigeführt werden, außerdem kommt es durch die Nervenblockade behandlung zu einer weiteren Abschwellung des Armes.

Kontinuierliche Blockade des Plexus brachialis mit Katheter
Dabei wird ein dünner Kunststoffschlauch (Katheter) nahe der Achselhöhle in die Nervenscheide des Armnervengeflechts eingepflanzt und innerhalb derselben noch weiter nach oben vorgeschoben. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht „aufgeschnitten" werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das Lokalanästhetikum (= örtliches Betäubungsmittel) völlig schmerzlos nachgespritzt. Während dem Einspritzen und noch kurze Zeit danach wird der Oberarm mit einer Manschette abgestaut, so daß die Betäubungsmittellösung innerhalb der Nervenscheide nach oben getrieben wird und so auch im Schulter -/Achselbereich schmerzlindernd wirken kann.
Das örtliche Betäubungsmittel wird bei dieser Behandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt (bei gleichzeitiger Hemmung der Schmerzreizleitung), damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen (z.B. forcierte Lymphdrainage) möglich bleiben. Dass die schmerzlindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Nerven betroffen sind, woraus eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung resultiert, die entzündlichen oder degenerativen (= abnutzungsbedingten) Prozessen nachhaltig entgegenwirkt.

Bei Brus tkrebs wird neben einer Brustamputation öfters zusätzlich eine Bestrahlung durchgeführt. Auch diese Behandlung kann zu Schmerzen führen.

Armschmerzen nach Bestrahlung (Plexusneuritis)
Heftige Pl exusschmerzen (Plexalgie) mit neurologischen Defiziten (= Zeichen einer Nervenstörung, Nervenschädigung) können auch Folge einer Röntgenbestrahlung der supraklavikulären (= oberhalb des Schlüsselbeins) oder Achselhöhlenregion bei Brus tkrebs sein. In der Regel ist das subkutane Gewebe derb fibrosiert (Strahlenfibrose (= Verhärtung des Hautuntergewebes)). Hinzu kann eine Lymphschwellung des Armes treten. Bei fehlender oder gering ausgeprägter Fibrosierung muß eine Plexuskarzinomatose (= Durchsetzung des Armnervengeflechts mit Tochtergeschwülsten) in Betracht gezogen werden.
Die Behandlung ist sehr schwierig. Bei strahlenbedingten krankhaften Hautveränderungen ist das Entzündungsrisiko bei Durchführung von Nervenblockaden stark erhöht.
Peripher wirkende Analgetika (= Schmerzmittel die überwiegend nur im Schmerzbereich wirken) sind meist ungenügend wirksam, so daß man um die Verordnung von Opioide n (= im Gehirn / Rücken mark wirkende opiumähnliche Schmerzmittel) nicht herumkommt.
Nach Thoden (1987) bleiben nur die epidurale (= rückenmarknahe) elektrische Rückenmarksreizung oder die hochzervikale Chordotomie (= operative Durchtrennung der Schmerzbahn im oberen Rückenmark).

Frauen nach einer Brustamputation sollten im Rahmen eines schmerztherapeutischen Konzepts auch psychologisch betreut werden.

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